医学生用 病院見学・実習申し込み 札幌東徳洲会病院「医学生用 病院見学・実習申し込み」フォームです。下記項目をご記入になり、「確認画面へ」ボタンをクリックしてください。 お名前 必須 フリガナ 必須 性別 必須 男性 女性 生年月日 年 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 日 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 大学名必須 学年必須 年 部活・サークル 電話番号 必須 メールアドレス 必須 メールアドレス （確認用） 必須 第一実習希望日 年 2022 2023 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 日 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 ～ 年 2022 2023 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 日 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 第二実習希望日 年 2022 2023 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 日 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 ～ 年 2022 2023 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 日 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 宿舎利用 必須 はい いいえ 当直実習を希望しますか？ 必須 はい いいえ 見学希望科（複数選択可） 総合診療部 循環器内科 消化器内科 外科 整形外科 麻酔科 小児科 救急科 その他 見学内容の希望 簡単な自己紹介 見学のきっかけ（複数選択可） 説明会に参加して 当院のホームページを見て 当院のFacebookを見て 先輩や知人からの話を聞いて レジナビ等の冊子 その他 個人情報保護方針に同意する
