当院への外来・入院のご紹介は、前方支援の地域医療連携室で承っております。

紹介に関するご相談は地域医療連携室までお願いします。

診察・入院のご予約を申し込まれる場合は、診療情報提供書を地域医療連携室直通のFAX【011-712-5118】までご送信ください。

ご予約がお取り出来次第、予約表をFAXさせていただきます。

• 診療情報提供書（外来・入院・画像検査等）【Word版】
• 診療情報提供書（外来・入院・画像検査等）【PDF版】

※PET-CT以外の予約であれば、普段お使いの診療情報提供書でも可能です。

また、申し込みの際は以下の情報を一緒にFAXあるいはお電話頂ければより円滑に調整が可能となりますのでご協力をお願いします。

• 患者さまの不都合日、希望日
• 現在患者さまはお待ちしているか
• 患者さまの氏名（フリガナ）

当院ではCT・MRI・RI・PET-CTの検査を行っています。検査後、画像データと所見をご郵送させていただきます。

申し込み時に使用した書類は、当日保険証と一緒にご持参いただきますようお願いします。

※造影検査の場合は、事前に同意書が必要となりますので、患者さまへの説明と同意をお取りいただくようお願いします。

• 検査時間：10時20分、14時00分
• 申し込みに必要な書類：
  ◎診療情報提供書（外来・入院・画像検査等）【Word版】【PDF版】
  ◎造影CT検査 同意書【Excel版】【PDF版】

• 検査時間：10時20分、14時00分
• 申し込みに必要な書類：
  ◎診療情報提供書（外来・入院・画像検査等）【Word版】【PDF版】
  ◎MRI検査 問診票・チェック表【Excel版】【PDF版】
  ◎造影MRI検査 同意書【Excel版】【PDF版】

• 検査時間：要相談
• 申し込みに必要な書類：
  ◎放射線科宛に電話で依頼後、連携室へ診療情報提供書のFAXをお願いします。
  ◎診療情報提供書（外来・入院・画像検査等）【Word版】【PDF版】
  ◎RI検査 同意書【Excel版】【PDF版】

• 検査時間：要相談
• 申し込みに必要な書類：
  ◎診療情報提供書（PET-CT）【Word版】【PDF版】
  ◎PET-CT検査 問診票・チェック表【Excel版】【PDF版】

• 検査時間：毎週金曜 14時20分
• 申し込みに必要な書類：
  ◎放射線科宛に電話で依頼後、連携室へ診療情報提供書のFAXをお願いします。
  ◎診療情報提供書（アミロイドPET-CT）【Word版】【PDF版】
  ◎アミロイドPET-CT検査 問診票・チェック表【Excel版】【PDF版】
  ◎アミロイドPET-CT検査 同意書【Excel版】【PDF版】
  ◎日程変更・キャンセルについて ※患者さまへお渡しください【Word版】【PDF版】