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近年トラネキサム酸（以下TXA）は様々な出血疾患について使用されています。今回はそのうち鼻出血におけるトラネキサム酸の効果にける論文を３つ読んでみました。
１つめの論文です
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タイトル
Evaluating Effectiveness of Nasal Compression With Tranexamic Acid Compared With Simple Nasal Compression and Merocel Packing: A Randomized Controlled Trial
Ann Emerg Med. 2019 Jul;74(1):72-78.
Sedat Akkan et al.
PMID: 31080025
トラネキサム酸による鼻腔圧迫の有効性について、単純鼻腔圧迫及びメロセルパッキングと比較して評価したRCT試験についてです
▼わかっていること
臨床で用いられている前方鼻出血の止血法としては、単純な鼻腔圧迫、メロセルパッキング、トラネキサム酸を局所塗布した上での鼻腔圧迫がある。
▼わかっていないこと
圧迫止血・メロセルパッキング・トラネキサム酸の局所塗布＋圧迫のうち、どれが前方鼻出血を止める上で有効なのか。
それぞれの保応報で再出血の頻度はどの程度か
▼新たにわかったこと
トラネキサム酸＋圧迫で止血成功率91.1%、メロセルパッキングで93.3％、単純圧迫で71.1％となったものの、トラネキサム酸＋圧迫とメロセルパッキングの間に有意差はなかった。
再出血率についてはトラネキサム酸が23.3％, メロセルパッキングが26%, 単純圧迫が40%だった。
▼今後の診療をどう変えるか
患者の帰宅後の満足度を上げる上で再出血は少ないほうが望ましく、再出血リスク低減の観点から見てトラネキサム酸を局所塗布して圧迫することが望ましい。
【日吉先生発表】
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鼻出血の最初となる2019年のRCTです
こちらだとTXA使っても差が無いようです。
次に２つめの論文です
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タイトル
Efficacy of topical tranexamic acid in epistaxis: A systematic review and meta-analysis
American Journal of Emergency Medicine 51 (2022) 169–175
PMID: 34763235
【研究目的】
鼻出血に対するトラネキサム酸外用の治療法としての有効性をメタ解析で評価する。
【わかっていること】
抗線溶薬であるトラネキサム酸は急性出血疾患の治療に広く使用され、最近の文献において鼻出血の管理におけるトラネキサム酸外用に関心がもたれている。
【わかっていないこと】
従来の血管収縮薬や局所麻酔薬（アドレナリンやリドカインなど）を使用する方法と比較して、トラネキサム酸の局所使用の有用性を網羅的に研究した論文は存在しない。
【研究概要】
合計1299人の患者が含まれ、596人（46％）がトラネキサム酸を投与され、703人（54％）が対象治療を受けた。対象治療にはプラセボ、アドレナリン＋リドカイン、オキシメタゾリン、フェニレフリン＋リドカインが含まれた。
【評価項目】
主要評価項目：トラネキサム酸による治療後初めての再診時に出血が止まっている割合
その他の評価項目：治療後24～72時間以内および7~8日後の出血の再発
【結果・論文で新たに分かったこと】
初回再診時において、トラネキサム酸を使用した患者では対照群と比較して出血停止している可能性が3.5倍高かった（95%［CI］1.3-9.7, P=0.014）。
トラネキサム酸を投与された患者は、24～72時間以内に再出血をきたす可能性が63%低かった（95%［CI］0.20-0.66, P=0.001）。
トラネキサム酸を投与された患者と対照群の間で、7日以内に再出血をきたす割合に有意な関連はなかった。（OR 1.24, 95% CI 0.78-1.98, P = 0.36）
【今後の診療をどう変えるか】
トラネキサム酸使用により3日程度の止血率に大きな向上がみられる。早期に止血が必要と考えられる患者にはトラネキサム酸使用を積極的に行っても良いと考える。
【河野先生発表】
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こちらの2022年のRCTではTXAは効果ありとなりました。
なお1本目の論文はサージセル比較ですが、2本目はいわゆるボスキシガーゼとの比較です。
うーん。迷いますね・・・。
そこで最後3つ目の論文はReviewです
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タイトル
The Use of Tranexamic Acid to Reduce the Need for Nasal Packing in Epistaxis (NoPAC): Randomized Controlled Trial
Ann Emerg Med. 2021 Jun;77(6):631-640.
Adam Reuben et al,
PMID: 33612282
【研究の目的】
鼻出血に対するトラネキサム酸外用は有用かを調べる。
【わかっていること】
トラネキサム酸は血栓安定化に働く。局所投与により術後出血量は減少する事がわかっている。鼻出血に対する経鼻トラネキサム酸局所投与の有用性を検討した研究はこれまでに多数ありそのほとんどが使用を支持しているが、研究の方法は多様で、サンプルサイズが小さい。メタアナリシスでは、30分以内の出血停止に有意差はなかったが、2時間以内の退院率が高く、再出血のエピソードが少ないことが証明された。
【わかっていないこと】
鼻出血に対するトラネキサム酸経鼻投与はガーゼパッキングの必要性を低減するか否か。
【論文であらたにわかったこと】
鼻出血に対するトラネキサム酸の外用はガーゼパッキングの実施回避、入院、輸血、再出血、血栓事象、有害事象、いずれにおいても有効性を示せなかった。
【今後の診療をどう変えるか】
トラネキサム酸外用は鼻出血に対して有用でないことがわかった。ガーゼパッキングは患者の不快感を伴う処置であるが、前鼻腔出血の止血には有用で、止血が得られない場合、後鼻腔出血を視野に入れ、耳鼻科に緊急コンサルトする前段階として必要な手技であると考える。
【長谷川先生発表】
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こちらのReviewだとTXAは有用ではないとなりました。
議論の及ぶところですが、TXAの点鼻内の外用使用って国内だと適応外使用なんですよね…。
今回の抄読会では使うモチベーションが上がるような研究報告ではなく、当院ERでは鼻出血にTXAの点鼻外用使用は原則なしで行こうと思います。
みなさんの病院ではどうでしょうか？
